糖尿病患者的腹膜透析
更新時(shí)間：2021-10-08 09:54:43
糖尿病患者的腹膜透析
終末期糖尿病腎病究竟應(yīng)該采取何種透析方式目前尚無(wú)明確定論。腹膜透析療法對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，保護(hù)殘余腎功能作用較血液透析好，可能更加適合某些糖尿病腎病患者。
（一）糖尿病腎病患者腹膜透析開(kāi)始的時(shí)機(jī)
鑒于終末期糖尿病腎病的特殊性，其透析治療應(yīng)早于非糖尿病患者。在不存在腸道感染、憩室、嚴(yán)重腹膜粘連等情況下，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降至20～30 ml/min 即可開(kāi)始做透析前準(zhǔn)備，GFR＜15ml/min開(kāi)始透析。若出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀，如酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、惡心、嘔吐等，可適當(dāng)提前透析。
（二）腹膜透析方案
1．腹膜透析液 使用葡萄糖腹膜透析液治療后可引起高血糖等代謝紊亂；制備過(guò)程所需的低pH 環(huán)境可引起腹膜慢性炎癥，損傷腹膜；葡萄糖被吸收后，可在體內(nèi)產(chǎn)生終末糖基化產(chǎn)物（AGEs），AGEs 可以與多種細(xì)胞（如血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等）上的特殊受體結(jié)合，導(dǎo)致血管壁增厚，誘發(fā)組織缺血及其他功能障礙。艾考糊精透析液和氨基酸透析液可用于糖尿病腎病患者。前者以多聚糖為滲透劑，具有滲透壓維持時(shí)間長(zhǎng)、超濾效能高、AGEs 形成少的特點(diǎn)，特別適用于終末期糖尿病腎病患者。氨基酸透析液不含葡萄糖，滲透壓與2.5%葡萄糖透析液相近（365mOsm/L vs 396mOsm/L）。不僅可產(chǎn)生超濾作用，還可直接補(bǔ)充人體所缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（每袋2L可提供22g 氨基酸），適用于糖尿病腹膜透析患者，尤其是合并營(yíng)養(yǎng)不良者。
2．透析模式和透析劑量 糖尿病患者腹膜透析方案和透析劑量的選擇應(yīng)根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性而定，糖尿病與非糖尿病腎病ESRD 患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能無(wú)明顯區(qū)別。
（三）其他措施
1．血糖控制： 糖尿病腹膜透析患者，除飲食控制外，原則上應(yīng)使用胰島素控制血糖。
（1）飲食：保證熱量供應(yīng)，透析后每天總熱量1800～2000 kcal，平均35kcal/
(kg·d），選用優(yōu)質(zhì)蛋白飲食1.0～1.2g/(kg·d），適當(dāng)控制水和鈉鹽的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素。
（2）胰島素使用：由于透析液含大量的葡萄糖，透析患者每天額外增加100～ 200g的葡萄糖負(fù)荷量，使透析治療期間血糖波動(dòng)較大，加之患者體型、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)量及基礎(chǔ)血糖值的不同，使血糖的控制更為困難。
（3）應(yīng)注意的問(wèn)題
① 血糖控制目標(biāo)值：在整個(gè)換液過(guò)程中維持正常的血糖水平，控制餐后血糖，避免低血糖反應(yīng)?？崭寡菓?yīng)控制在7.0 mmol/L左右，餐后血糖應(yīng)在10 mmol/L左右，糖化血紅蛋白＜7%。
② 胰島素使用：原則上所有腹膜透析患者都應(yīng)首選胰島素，尤其是CAPD患者。建議使用短效胰島素，一般不用長(zhǎng)效胰島素，因?yàn)檫@些患者胰島素半衰期已經(jīng)延長(zhǎng)（腎臟對(duì)胰島素的清除減少），長(zhǎng)效胰島素不利于血糖的控制。
③ 給藥途徑：可皮下注射和（或）腹腔給藥。前者的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便，減少腹腔感染的機(jī)會(huì)。但受注射部位及濃度等因素的影響，胰島素的吸收量并不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)較大，常發(fā)生低血糖反應(yīng)。腹腔給藥的優(yōu)點(diǎn)在于腹膜可緩慢吸收胰島素，經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入體循環(huán)，其過(guò)程比較接近于胰島素釋放的生理模式。但腹腔給藥增加了腹腔感染的機(jī)會(huì)，而且透析袋、管路會(huì)吸附胰島素，影響療效，患者常常需要增加胰島素的用量（常為皮下注射胰島素用量的2～3倍）。
2．治療貧血 糖尿病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病變，故在使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
（1）初始劑量要小，逐步增加劑量。
（2）貧血不宜糾正過(guò)快。
（3）密切觀察血細(xì)胞比容及眼底等末梢血管循環(huán)情況，如有不適盡早減量或停藥。
3．控制血壓
